Naam Oogarts/ Praktijk Email Oogarts/ Praktijk

Geboortedatum patiënt Geslacht patiënt MAN VROUW

Datum incident kies datum voor 20 december 2024 20 december 2024 21 december 2024 zo 22 december 2024 23 december 2024 24 december 2024 25 december 2024 26 december 2024 27 december 2024 28 december 2024 zo 29 december 2024 30 december 2024 31 december 2024 1 januari 2025 2 januari 2025 3 januari 2025 na 3 januari 2025
**RELEVANT** vanwege lokale vuurwerkverboden
Plaats incident: Oorzaak incident Zelf afgestoken Door omstander afgestoken Aard vuurwerk selecteer legaal - F1 of F2 - of carbid illegaal - F3 alle overige, b.v. knalstrengen, thunderkings, vuurpijlen onbekend Soort vuurwerk - voor voorbeelden zie pdf selecteer vuurwerksoort babypijl bengaals vuur - fakkel cakebox carbid chinese rol cobra compound - samengesteld knetterbal - knetterlint desert tank flowerbed fontein grondbloem - grondtol - springtol knalpatronen voor vuurwerkpistool lawinepijl mijn mortierbom of shell nitraten ratelband romeinse kaars rotje - kanonslag - astronaut single shots sterretjes strijker vlinder of toffee vuurpijl onbekend Ander vuurwerk, nl:

AANTAL POLIBEZOEKEN

1 2 meer dan 2

LETSEL

1 oog 2 ogen

indien beide ogen aangedaan graag voor beide ogen invullen

OD	letsel	OS
	GEEN BLIJVEND LETSEL
	WAARSCHIJNLIJK FUNCTIEVERLIES
	ZEKER FUNCTIEVERLIES
	TOTAAL VERLIES VISUS
	VERLIES BULBUS
OD	therapie	OS
	GEEN
	ZALFVERBAND en/of DRUPPELMEDICATIE
	SPOELEN
	ONDERZOEK IN NARCOSE
	OPERATIEF INGRIJPEN NOODZAKELIJK
	NA OPERATIEF INGRIJPEN NOG VERDERE CHIRURGIE NODIG

PLASTISCHE CHIRURGIE

is er een plastisch chirurg bij de behandeling betrokken? ja nee

NAAST OGEN ANDER LETSEL

letsel:

datum opmerking/ bijzonderheden incident

Op de volgende pagina (nadat u uw gegevens verstuurd heeft) vindt u een overzicht van de door u versterkte gegevens

Met dank voor uw deelname