NOG INVENTARISATIE OOGLETSELS DOOR VUURWERK - JAARWISSELING 2018/2019

1GEGEVENS BEHANDELAAR
Naam Oogarts/ Praktijk Email Oogarts/ Praktijk
2GEGEVENS PATIËNT
Geboortedatum patiënt Geslacht patiënt
3GEGEVENS INCIDENT
Datum incident
Oorzaak incident Aard vuurwerk Soort vuurwerk Ander vuurwerk, nl:
4LETSEL EN BEHANDELING

AANTAL POLIBEZOEKEN

LETSEL

indien beide ogen aangedaan graag voor beide ogen invullen

OD letsel OS
GEEN BLIJVEND LETSEL
WAARSCHIJNLIJK FUNCTIEVERLIES
ZEKER FUNCTIEVERLIES
TOTAAL VERLIES VISUS
VERLIES BULBUS
OD therapie OS
GEEN
ZALFVERBAND en/of DRUPPELMEDICATIE
SPOELEN
ONDERZOEK IN NARCOSE
OPERATIEF INGRIJPEN NOODZAKELIJK
NA OPERATIEF INGRIJPEN NOG VERDERE CHIRURGIE NODIG

PLASTISCHE CHIRURGIE

is er een plastisch chirurg bij de behandeling betrokken?

NAAST OGEN ANDER LETSEL

letsel:
5VERZENDING INVENTARISATIE
datum opmerking/ bijzonderheden incident

Op de volgende pagina (nadat u uw gegevens verstuurd heeft) vindt u een overzicht van de door u versterkte gegevens

Met dank voor uw deelname